Załącznik nr 3 do siwz 
Nr sprawy: 

.................................................
( pieczęć wykonawcy )

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW

Ja (My), niżej podpisany (ni) ...........................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
......................................................................................................................................................
(pełna nazwa wykonawcy)

....................................................................................................................................................
(adres siedziby wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na zadanie:
„Dostawa pomostów cumowniczych oraz baniaków wypornościowych w porcie jachtowym w m. Charzykowy” 
Oświadczenie za wykonanie minimum 2 dostawy wraz z montażem pomostów cumowniczych Yboom o długości niemniejszej jak 7 m każdy.

L.p.	Nazwa i opis zrealizowanych dostaw	
Miejsce wykonania
	Inwestor	
Daty wykonania 	Dokument potwierdzający	
1.	

		
2.

			
		
3.	

•	do prac wyszczególnionych należy załączyć dokumenty (np. referencje) potwierdzające ich należyte wykonanie. 

.............................   dnia ...............  			     ...........................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy)